Enfermedad de Chagas y viviendas.

Probablemente muchas personas han oído hablar de la enfermedad o mal de Chagas.
Se trata de una enfermedad que se transmite a través de la picadura de un insecto: la vinchuca. La enfermedad produce daños en el corazón, sistema nervioso y digestivo de las personas. Los parásitos que producen la enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi) también pueden pasar desde una mamá infectada a su bebé y de una persona infectada a otra en una transfusión en la que la sangre no pase por los controles que marca la ley.

En este texto me interesa describir las características estructurales de las viviendas, que de alguna manera actúan como medio de cultivo para que el insecto viva y se reproduzca. Además menciono algunos proyectos que apuntan a modificar hábitos, conductas y valores culturales para luchar con más éxito contra la enfermedad.

Lugares ocupados por la vinchuca.
El insecto suele vivir en las grietas de paredes y tejados de viviendas de construcción humilde muy frecuentes en zonas rurales y barrios pobres de Latinoamérica.
La primavera es la época de mayor riesgo de transmisión de la enfermedad de Chagas debido al aumento de la actividad de las vinchucas que viven dentro o alrededor de las viviendas, en general en regiones áridas y semiáridas. Las bajas temperaturas del invierno obligan a las vinchucas a permanecer casi aletargadas, sin moverse y sin alimentarse. Con el aumento de la temperatura, luego de varios meses sin comer, las vinchucas buscan una fuente de sangre para alimentarse. Las vinchucas además de chupar la sangre de las personas (especialmente los niños) pueden hacerlo con los perros, las cabras, las gallinas y otros animales domésticos. Es decir que debemos considerar que en estas poblaciones los espacios para los animales están cercanos a las viviendas familiares. En zonas rurales, donde el mal de Chagas continúa existiendo, la gente convive con los perros, que les sirven de cuidadores y las gallinas, que les sirven de alimento, y esa convivencia favorece la subsistencia de la vinchuca y el parásito.

Las vinchucas que sobreviven a las bajas temperaturas del invierno son las más grandes, las que más sangre necesitan para vivir y las que más parásitos depositan con sus deyecciones. Por ello, la época de la primavera constituye el mayor riesgo para la transmisión de la enfermedad. Durante la primavera, la gente deja que las gallinas y los perros duerman dentro de sus viviendas para evitar que se los roben o que los ataquen animales salvajes.

A través del modelo matemático de investigadores argentinos publicado la revista Science se advierte que el riesgo de infectarse con este mal se puede reducir a cero si las personas que habitan en zonas rurales de áreas afectadas por el Chagas dejan de convivir con perros y gallinas en el interior de sus viviendas.
Los movimientos de población han provocado que la enfermedad se haya propagado en todo el continente. Según la organización Médicos Sin Fronteras (MSF) la enfermedad que se extiende en el continente mata a 50.000 personas cada año y actualmente entre 16 y 18 millones de personas están infectadas.

Factores
Se ha dicho del Chagas que es una enfermedad de la pobreza. Las poblaciones que son afectadas por la enfermedad no tienen recursos suficientes para encarar la construcción de viviendas adecuadas. A su vez, la enfermedad de Chagas disminuye la productividad de toda la región de América Latina. En 2002, la Organización Mundial de la Salud (OMS) informó de que las perdidas económicas debidas a la mortalidad temprana y las discapacidades asociadas a la enfermedad de Chagas entre la probación adulta joven eran de 8.156 millones de dólares. O sea que no hay incentivos para que los recursos o capitales fluyan a la construcción de mejores ciudades o barrios. La realidad social entonces impone que en lugar de nuevas viviendas se implementen diferentes planes para eliminar a los insectos de las viviendas existentes.

Algunas soluciones.
a) Pinturas.
Un equipo español encabezado por la científica española Pilar Mateo han encarado una posible solución contra esta enfermedad. Lo han hecho con mucho éxito en unas 9.000 viviendas de familias bolivianas de pocos recursos. El proyecto se ha combinado también con actividades de promoción de la higiene y salud. La idea fue utilizar una pintura especial que elimine al insecto. El producto que han utilizado es una pintura (Inesfly) concebida en 1991 para combatir los insectos del primer mundo. Desde entonces, dos universidades españolas y un centro de medicina tropical de Bolivia ya han confirmado sus resultados en varios estudios. Por ejemplo, en las casas pintadas con esta pintura en 2001, ninguno de los niños de 0 a 4 años han contraído la enfermedad. Sin embargo, ahora se aguarda la evaluación de la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de Salud. La idea, sobre la base de esta metodología, sería entonces encontrar productos para mejorar las condiciones de las viviendas y lograr que los habitantes estén dispuestos a utilizarlos. Es de hacer notar que en este proyecto muchas personas mostraron resistencia al producto al ser ofrecido por una mujer indicando factores de “machismo” que no pueden ser descuidados a la hora de implementar este tipo de proyectos.

b) Rociado
El método tradicionalmente recomendado por el Programa de Control y Vigilancia de la Transmisión de Chagas con Participación Comunitaria que se aplica desde 1991 consiste en la captura de la vinchuca para su identificación y diagnóstico de infección por un lado y el rociado de la vivienda con insecticida, con la participación esencial del líder de la comunidad.
En la actualidad, el insecticida más usado por su inocuidad para las personas y los animales domésticos es un piretroide, la deltametrina. Es efectivo en la mayoría de los casos aunque también encuentra resistencia por parte de las vinchucas.

c) Aerotermia.
Se han investigado y probado dos métodos, los cuales no sólo resultaron ser muy económicos, sino que demostraron poseer una efectividad del 100% en la erradicación de las vinchucas. Uno de los métodos, la aerotermia, consiste en tratar con calor las viviendas donde hay vinchucas. Esto se consigue sobrecalentando el aire con carbón vegetal o cualquier otro elemento a más de 65ºC durante dos horas, lo cual elimina a las vinchucas en todas sus formas: ninfas, adultas y huevos. El otro método frena la entrada del vector a las casas, actuando sobre los animales domésticos que rodean al domicilio: perros, gallinas, pollos, cabras, y otros. Estos animales son rociados con un antiparasitario externo, el cual, al ser ingerido por la vinchuca, cuando ésta pica al animal para alimentarse, produce la muerte del insecto por el efecto de la droga.

Según la información recogida, este método cambia totalmente el concepto de prevención y eliminación usado hasta el presente, con un costo operativo bajísimo y un riesgo para la población nulo.
El método de aerotermia fue desarrollado en un laboratorio en Orán. Las vinchucas a pesar de que son de clima cálido se sienten cómodas hasta con 37ºC a mayores temperaturas huyen y por encima de los 50ºC mueren.
La investigación se integró con una fase de laboratorio y otra experimental. Los resultados obtenidos en el laboratorio se trataron de reproducir en las viviendas. Con este método se consiguió mantener libres del vector a casas que estaban absolutamente infectadas con más de 500 o 600 vinchucas en la ciudad de Salvador Mazza y no hubo actividad del vector durante 90 días. Desde el punto de vista práctico la metodología consiste en cubrir las casas-rancho con plástico que es mucho más efectivo porque no se escapa el calor y de esa forma se matan incluso los huevos.

Limitaciones del rociado
Debido a su uso más extendido el método de rociado es el más analizado para establecer el éxito o fracaso de las campañas contra el Chagas. Según el investigador Ricardo Gürtler, del Laboratorio de Eco-epidemiología de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales de la Universidad de Buenos Aires los insectos pueden ser eliminados pero también pueden volver a ocupar las viviendas.
El Dr. Gürtler es el primer autor de un trabajo sobre la incidencia del mal de Chagas que se publicó en la revista American Journal of Tropical Medical Hygiene, en el que también participaron investigadores del Instituto Mario Fatala Chabén, del Centro de estudios Epidemiológicos de la Academia nacional de Medicina, y del Laboratorio de Poblaciones de las universidades Rockefeller y Columbia, de Nueva York.

En el proceso de infección es necesario tener en cuenta el período de tiempo que requiere el insecto para darse una idea de que los programas no deben ser discontinuados. Una sola hembra de la vinchuca (Triatoma infestans) es capaz de poner cuatro huevos por día durante meses. Cuatro huevos por día. Basta con tener este número en mente para comprender que, si no se hace algo para detenerlas, una vivienda puede en poco tiempo albergar cientos o incluso miles de insectos.

Se ha señalado que en las poblaciones donde se interrumpieron las campañas de desinsectación se registró un aumento de la notificación de casos agudos de la enfermedad. La reinfestación aparece lentamente, pero después el aumento es mucho mayor. Entre el tercero y el quinto año, las comunidades pueden quedar totalmente reinfestadas. La reinfestación de viviendas se produce principalmente desde las estructuras peridomésticas, especialmente corrales de cabra y gallineros, donde las poblaciones de vinchuca resultan frecuentemente muy numerosas (contándose por miles en algunas ocasiones). Si bien las estructuras peridomésticas son rociadas con insecticida, la eficacia de tal rociado es relativamente baja, debido a que la complejidad de la estructura de los corrales. El tipo de construcción impide que el insecticida penetre hasta donde están los insectos, el poder residual del insecticida es muy corto por su desnaturalización ocasionada por los rayos UV, por la porosidad de la madera y por el polvo que cubre las superficies rociadas (Conicet en los medios).

Los hallazgos del Dr. Gutter son preocupantes: en la Argentina después de un descenso durante la década del noventa, con tres o cuatro casos agudos anuales hacia el final del período, en los últimos cinco años las notificaciones están volviendo a aumentar.

Según los investigadores, los programas nacionales y provinciales contra el mal de Chagas tienen dificultades operativas para mantener una acción continuada en el tiempo.
El Programa Nacional de control de Vectores tiene cinco delegaciones: Santiago, Chaco y Formosa no tienen un programa propio operativo, porque carecen de presupuesto provincial y porque el Chagas no representa una prioridad política. Los empleados van, rocían una zona, pero aunque haya voluntad, la posibilidad de volver es muy limitada. Parte de la explicación radica en el escaso presupuesto: ocho millones y medio de pesos anuales. Otro dato importante es que rociar las casas con insecticida no es tarea sencilla. Es necesario sacar todo lo que hay dentro de la vivienda y rociar todo el interior, no sólo paredes y techos. Son dos horas de trabajo de dos a tres personas y se calcula que hay entre 800.000 y 1.000.000 de viviendas en la zona de riesgo. Es decir que se requiere de técnicos bien entrenados. Los investigadores estiman que si personal bien entrenado rociara cada dos o tres años las viviendas infestadas, el riesgo de contagio se mantendría prácticamente en cero.

Responsabilidad
Según los especialistas la responsabilidad primaria de la eliminación de las vinchucas es de las agencias de gobierno, pero la participación de toda la comunidad, especialmente la educativa puede ayudar positivamente para sostener un sistema permanente de vigilancia que permita la eliminación de todas las vinchucas de la localidad. Aunque la eliminación de las vinchucas sea difícil, casos de países como Chile, Uruguay y zonas de Brasil han demostrado que esto puede lograrse. Para ello, hay coincidencias de los expertos en que debe realizarse una tarea en forma continua y sostenida en el tiempo durante al menos 5 años.

Actividades
Sobre la base de los hechos mencionados anteriormente podemos decir que en la lucha contra la enfermedad es importante la participación de la comunidad y de los individuos.
Podemos considerar que para la modificación de hábitos o conductas en las formas de vida de los individuos de zonas infectadas será necesario evaluar qué idea, concepto o mapa mental tienen los individuos en estas zonas. A la hora de encarar campañas de prevención esto permitirá focalizar mejor los puntos débiles y fortalezas de cada proyecto.

En un trabajo de la investigadora Crocco y colaboradores, realizado en localidades de Córdoba, se definió un nivel mínimo de conocimientos en base a 25 "nociones elementales" sobre la enfermedad. A partir de estas bases se elaboraron los cuestionarios para evaluar el nivel medio de conocimientos. Los resultados obtenidos reflejaron un predominio de los factores de riesgo relacionados con la construcción de las viviendas, desorden y un limitado nivel de conocimientos sobre la enfermedad. En general resulta insuficiente el conocimiento e información sobre la enfermedad. Por ejemplo, con el reconocimiento de las ninfas y el mecanismo de transmisión. Según los autores un mejor conocimiento del tema supondría un importante avance en la lucha contra la enfermedad de Chagas, conduciendo a los habitantes a una mejor comprensión de su realidad y a la adquisición de hábitos que les permitan ser los protagonistas de su propio bienestar.

En el trabajo mencionado los mismos autores llaman la atención sobre el desconocimiento de las cabezas de familia sobre los mecanismos de transmisión de la enfermedad. También llama la atención el desconocimiento de los docentes sobre le transmisión de la enfermedad por la vinchuca muerta y los transplantes de órganos.
Teniendo en cuenta que los alumnos pueden ser un intermediario entre la información gubernamental y los cuidados de las viviendas el mismo grupo estableció los niveles de conocimientos de los alumnos para actuar como vigilante de sus casas.
Para ello se utilizaron planillas para validar la información obtenida. Entre los factores que los alumnos debían reconocer figuraban: tipo de techo de la vivienda (barro, chapa), tipo material de las paredes (adobe, ladrillos) presencia de grietas en las paredes, distancia del corral o gallinero a la vivienda.
Los resultados obtenidos por los autores estarían indicando que es factible que los escolares puedan vigilar las viviendas aplicando estas planillas. Por otra parte, la información que puede obtener la escuela sobre nivel de riesgo de las viviendas puede ser una importante ayuda para los agentes primarios de salud, ya que dispondrán de un pequeño mapa local de riesgo donde podrán definir qué viviendas tienen que vigilar con mayor asiduidad, optimizando tiempos y esfuerzos.

El seguimiento de las viviendas por los escolares podría ser mensual o de no ser posible de acuerdo al área endémica, seleccionar aquellos meses de mayor riesgo de transmisión. Por ejemplo, para Argentina se propone una vez al mes, desde agosto hasta finalizar las clases (noviembre-diciembre), ya que estos serían los meses de mayor riesgo de transmisión.

Conclusiones.
Según trabajos realizados utilizando la técnica de Biología Molécula de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se ha podido detectar la presencia de infecciones de tripanosoma en momias de cerca de 4000 años de antigüedad. Esto se hace a partir de secuencias de ADN presentes en el parásito que pueden ser reconocidos por inciadores (primers) específicos que comienzan el proceso de amplificación de la secuencia. Es decir que nuestro continente convive con este parásito desde antes de etapas de colonización o de períodos de construcción de los estados nacionales. Los miembros de poblaciones infectadas migran y al hacerlo se llevan con ellos no sólo sus costumbres sino la forma en que se construyen sus viviendas.

Debemos reconocer que si bien enfermedad ha sido descripta y estudiada en detalle sigue presente en Latinoamércia. Evidentemente avances realizados en el laboratorio, como la decodificación del genoma del Tripanosoma cruzi no alcanzan para cambiar esta realidad.
La solución de esta situación no es compleja. No hace falta más que un cambio en el habitat o condiciones de vida en las zonas infectadas. Esto podría reducir drásticamente el grado de infección de una población.
Se ha dicho que la enfermedad de Chagas es una enfermedad olvidada o que los médicos y laboratorios no se ocupan de ella. Quizás convendría decir que en realidad el olvido se refiere a la gente. Es la gente la que ha sido olvidada. Gente sin recursos y sin peso electoral. Gente sin acceso a medios de comunicación que llamen la atención sobre sus necesidades. No hay enfermedad olvidada sino gente olvidada.

En este texto hemos visto que en forma simple y con herramientas sencillas se puede obtener información, vigilar y mejorar las viviendas.
A este respecto los trabajos muestran que la escuela puede tener un papel fundamental en este proceso. Los alumnos pueden allí aprender a reconocer los factores de riesgo. Pueden manifestárselos las cabezas de familia y su a vez recolectar muestras para que el colegio las derive para su análisis. Quizás, debido a la publicidad o al discurso del actual ministro de Salud, estamos acostumbrados a pensar que los planes de salud abarcan sólo cuestiones de
preservativos e injustificadas campañas de vacunación de rubeola.
Esto claramente no es así. Los planes de salud deben contemplar muchos factores no sólo las cuestiones de la investigación de laboratorio. La salud del hombre debe reconocerse en una visión más amplia que incluyan las costumbres, hábitos, alimentación y creencias que forman parte de su vida.

Referencias.
1) Sanmartino Mariana y Crocco, Liliana. Conocimientos sobre la enfermedad de Chagas y factores de riesgo en comunidades epidemiológicamente diferentes de Argentina. Rev Panam Salud Publica mar. Washington 2000 7(3)

2) Crocco Liliana, Rodríguez Claudia, Catalá Silvia y Nattero Julieta. Enfermedad del Chagas en Argentina: herramientas para que los escolorares vigilen y determinen la presencia de factores de riesgo en sus viviendas. Cad. Saúde Publica, Rio de Janeiro, 2005, 21(2) 646-651.